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Hiermit bestelle(n) ich/wir wie folgt:

Anzahl	Bezeichnung				Preis		

[  ]	Diabetes-Tagebuch DIABASS® 3.0		89.- DM
	(Lizenz zur privaten Nutzung)

[  ]	Diabetes-Tagebuch DIABASS® 3.0		199.- DM
	(Lizenz zur erwerbsgeschäftlichen Nutzung)

[  ]	Lebensmittel-Manager			39.- DM
	 (Lizenz zur privaten Nutzung)

[  ]	Lebensmittel-Manager			99.- DM
	(Lizenz zur erwerbsgeschäftlichen Nutzung)
			

Ich wünsche Zahlung

[ ] per BEIGELEGTEM Verrechnungsscheck  	+ 10.- DM

[ ] per NACHNAHME (innerhalb Deutschlands)	+ 15.- DM

[ ] per VISA Karte				+ 10.- DM	

    Kartennummer: _ _ _ _  _ _ _ _  _ _ _ _  _ _ _ _	

    Gültig bis:
		

[ ] Lieferung ins Ausland (EG)      	+ zusätzl.  10.- DM

[ ] Lieferung ins Ausland (nicht EG)	+ zusätzl.  20.- DM
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					Gesamt  :         DM
	

Datum:

Unterschrift:

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Die Registrierung soll auf folgenden Namen erfolgen:

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