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Vorname, Name	:___________________________ Tel. 	:__________
Straáe u. Nr.	:___________________________ Kd-Nr. 	:__________
PLZ + Wohnort   :___________________________ Datum 	:__________



  PD Profi Gerd Z”ttlein		Tel. 	: 08432-1296
  					Fax.	: 08432-8674
  Schulstraáe 13			CIS 	: 100326,53
  D-86666 Burgheim


Bestellung: MOD4WIN 2.1

Menge   Produkt                 Preis          	Summe
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____  	MOD4WIN 2.1        	45,00 DM  =	_____  DM


(x) Porto- und Verpackungskosten          	+  7.00	DM
(  ) Nachnahme                (+ 5.-  DM)	+ _____	DM
(  ) Kreditkarte (VISA,MasterCard)(+ 3.- DM) 	+ _____	DM
(  ) ins Ausland (+8.- DM)               	+ _____	DM

Gesamtbetrag                                 = 	 ______ DM

(  ) Euroscheck liegt bei.

(  ) Kreditkarte(Visa, MasterCard)

Kartennummer(16-stellig) 	:_________________________________
Verfalldatum(unbedingt angeben) :_______________

(  ) Lastschrifteinzug:
      Ich/wir erm„chtige/n die Fa. PD Profi Gerd Zöttlein den
      Rechnungsbetrag von u.g. Konto abzubuchen.

KtoNr: _____________________________ BLZ: _____________________________

Bank:  _____________________________

    Die Allgemeinen Gesch„ftsbedingungen erkenne ich an.

    _______________  ___________________  ______________________
       Ort 		Datum 			Unterschrift
