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Vorname, Name	:___________________________ Tel. 	:__________
Straáe u. Nr.	:___________________________ Kd-Nr. 	:__________
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JDS - Software Vertrieb                      Tel.: 04451-959080 bzw. 959081
Jens Driese	                             Fax.: 04451-860500
Postfach 1269	                             CIS : 100273,2252
D-26302 Varel


Bestellung: MOD4WIN 2.1

Menge   Produkt                 Preis          	Summe
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____  	MOD4WIN 2.1        	45,00 DM    =	_____  DM

    Diskettenformat ( ) 5,25" ( ) 3,5"

    (x) Porto- und Verpackungskosten        	+  6.00	DM
    (  ) Nachnahme                (+ 5.-  DM)	+ _____	DM
    (  ) Ich wnsche Eilzustellung (+ 8.50 DM)	+ _____	DM
    (  ) Katalogdiskette (2,- DM)          	+ _____ DM
       (ab DM 50,- Bestellwert kostenfrei)

    Gesamtbetrag                             =   ______ DM

    (  ) Verrechnungsscheck liegt bei.

    (  ) Lastschrifteinzug:
         Ich/wir ermchtige/n die Fa. JDS-Software Jens Driese den
         Rechnungsbetrag von u.g. Konto abzubuchen.

    KtoNr: _____________________________ BLZ: _____________________________

    Bank:  _____________________________

    Die Allgemeinen Geschftsbedingungen erkenne ich an.



        	______________________
	            Unterschrift
