Registrierung "Amos-Plz" v2.03
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  Name....:
  Straße..:
  PLZ/Ort.:
  Telefon.:

  E-Mail..:

  Zustellung:

  [ ] per E-Mail an die oben genannte Adresse. Bitte geben Sie
      in diesem Fall auf dem Überweisungsformular oder dem
      Anschreiben unbedingt Ihre E-Mail-Adresse an, damit
      die Bestellung auch Ihrer Zahlung zugeordnet werden
      kann.

  [ ] per Diskette an oben genannte Postanschrift. Für
      Versandkosten werden DM 5,-- Aufschlag berechnet,
      die Gesamtgebühr beträgt dann DM 25,--.


  [ ] Folgende Städte/Straßenverzeichnisse bestelle ich mit.

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      Die Erstellungsgebühr für JEDE Stadt beträgt 50 Pfennig!


  Zahlung:

  [ ] Die DM 20,--/25,--/ + Erstellungsgebühr für jede Stadt wurden auf

      Konto-Inhaber: Alexandra Köhler
      Konto Nr. 0222033738 bei der
      Sparkasse Gelsenkirchen,
      BLZ 420 500 01,
      Verwendungszweck: Amos-Plz,        überwiesen.


 [ ] Die DM 20,--/25,--/ + Erstellungsgebühr für jede Stadt sind Bar/
     als Scheck per Post an

      Peter Köhler
      Bokermühlstr.27
      45879 Gelsenkirchen

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