D E M A N D E   D' E N R E G I S T R E M E N T

 A remplir et à envoyer à :
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                      Lejardinier Olivier - AmiPC BiBack
                                9 rue Conti
                              76600 Le Havre
                                  France

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 Informations utilisateur (écrivez en lettres MAJUSCULES S.V.P.) :
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 * Date             : ___/___/___  

 * Nom, prénoms     : ___________________________________________________

 * Adresse complète : ___________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________


 * Téléphone : ___.___.___.___.___.___.___.___.___.___

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 Demande d'enregistrement pour le programme AmiPC BiBack :
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 Remplisser les blancs avec votre nom et prénom, indiquez la date et signer
 (pour les mineurs, signature des parents).



                                 Monsieur,


       Je soussigné, _____________________________________________
 
 avoir pris connaissance des chapitres  'Licence'  et  'Shareware'  de  la
 
 documentation de AmiPC BiBack avant de signer cette demande d'enregistrement

 pour le programme AmiPC BiBack, et m'engage donc par la présente lettre à en

 respecter scrupuleusement chaque point.
 

 Ci-joint, mon règlement par chèque bancaire d'une valeur de _____ FF.
 


                                    Le ___/___/___ (obligatoire)
                                 


                  Signature (obligatoire) :